养老院连锁 - 关于印发《推进医养结合专项行动工作方案》的通知

为积极应对崇明区人口老龄化加剧的形势，进一步完善本区医养结合服务体系，根据《关于进一步深化本市养老机构医养结合发展的若干措施》（沪民养老〔2024〕5号）和《关于进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案》（沪崇府办发〔2023〕24号），制定本工作方案。

一、工作目标

通过优化本区养老服务功能与社区卫生服务功能，构建覆盖居家、社区、机构多层次的医养结合服务体系。在加强社区卫生服务机构与养老机构沟通协作基础上，提升本区养老服务能力。到2027年，全区60岁及以上老年人占家庭病床建床数不低于95%，60周岁及以上老年人家庭医生签约覆盖率不低于92%，老年友善医疗机构建设实现全覆盖，社区卫生服务机构中医科设置实现全覆盖，基本形成覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络，让老年人能够享受到更加便捷、优质、高效的医养结合服务。

（一）优化医养结合资源配置。通过资源整合，促进优质医疗资源下沉至养老机构，不断提升社区医养结合服务水平。推动社区卫生服务中心与养老机构、社区托养机构签约服务达到100%，实现医疗资源和养老资源的协同互补和高效利用。

（二）构建医养结合服务体系。落实国家、本市和本区关于加强养老服务体系建设政策要求，满足老年人多层次、多样化的健康养老需求，为老年人提供医疗和养老资源整合的一站式服务。

（三）提升医养结合服务质量。以社区卫生服务中心与养老服务机构建立签约关系为基础，以养老服务机构住（托）养老人及居家养老老人健康需求为出发点，以综合健康模式为老年人群提供安全、有效、连续、综合的服务，进一步增强老年人的健康获得感。

（四）促进养老产业协同发展。推动养老产业多元化发展，吸引更多社会资本参与养老服务。通过政策支持和资源整合，鼓励发展市场化养老服务，促进养老事业和养老产业协同发展。

（五）提升医养服务水平。推进医养服务信息化建设，利用智慧化手段，实现医疗、养老、医保等信息的互联互通，提高医养服务的精准度和效率。

二、具体措施

（一）整合资源，完善医疗服务设施

1.优化社区卫生服务设施布局。根据《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》（沪卫规〔2020〕11号）要求，按照就近、便捷原则，各乡镇因地制宜根据人口分布，在社区卫生服务中心（分中心）、服务站与村卫生室建设时，与社区内其他功能部门统筹设置或相邻设置，优先考虑与养老机构、社区托养设施等公共服务平台邻近设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室（服务站），方便老年人就医和养老服务。（责任单位：区发展改革委、区规划资源局、区卫生健康委、区民政局、区医保局,各乡镇）

2.加强社区医疗机构资源配置。加大对社区卫生服务机构的投入，针对老年人的各类多发易发疾病，加强基础设施建设和设备更新，配齐配全老年人必备的各类医疗设施设备，提升社区医疗机构服务老年人的能力水平。（责任单位：区卫生健康委、区财政局，各乡镇）

3.构建整合型医疗服务体系。推动区域内紧密型医疗联合体的建设，促进区级医疗机构优质资源下沉至社区卫生服务机构，完善医疗资源共享、技术帮扶、双向转诊等制度建设，提升社区卫生服务机构的医疗技术水平和服务质量。加强村卫生室能力建设，强化老年人常见病、多发病诊疗服务，加强药品供应保障。（责任单位：区卫生健康委，各乡镇）

（二）创新形式，拓展服务内容

1.提升社区养老服务设施医养结合功能。结合“15分钟社区生活圈”建设，对现有社区养老服务设施进行功能优化和拓展。鼓励社区与就近社区医疗机构签订协议，为社区综合为老服务中心、日间照料中心、家门口养老服务站等设施中老年人提供健康咨询、康复指导、慢性病管理等服务。推动社区养老服务设施与社区卫生服务机构的资源共享与合作，实现养老服务与医疗服务无缝对接。推进养老和医疗床位联动转介机制试点，进一步优化医疗卫生和养老服务资源配置，推动养老床位与医疗床位联动转介融合发展。（责任单位：区民政局、区卫生健康委、区医保局，各乡镇）。

2.丰富家庭医生签约服务内容。持续扩大家庭医生对老年人的签约覆盖范围，进一步提高签约服务质量。家庭医生团队定期为签约老年人开展健康评估，根据健康评估结果，开展分级分类健康管理，做好健康指导、慢性病管理等服务，为有需求的老年人提供家庭病床、居家安宁疗护等服务，满足老年人在家中享受医疗服务的需求。发挥养老机构家庭医生服务点（执业点）的阵地作用，定期为住养老人提供健康教育、慢性病管理等公共卫生服务，为有医疗需求的住养老人提供查床、诊疗等服务。（责任单位：区卫生健康委、区民政局，各乡镇）

3.积极开展老年人健康宣教。定期在社区开展适合老年人的养生讲座，如结合中医养生理念，讲解四季养生要点；针对老年人常见的慢性病，指导老年人合理用药、科学饮食、适度运动，提高慢性病的自我管理能力；关注老年人的心理健康，讲解如何应对孤独、焦虑、抑郁等情绪问题，介绍心理调适的方法，鼓励老年人保持积极乐观的心态；普及老年人常见的安全问题，增强老年人的自我保护意识和应急处理能力。（责任单位：区卫生健康委、区民政局、区红十字会，各乡镇）

（三）强基固本，提升专业服务能力

1.加强人才培养与队伍建设。强化医养结合服务人才队伍建设，通过院校培养、机构培训等多种方式，培养一批既懂医疗又懂养老的复合型人才。引导医疗、护理、医养照护与管理等相关专业毕业生到社区医养结合机构就业，支持退休医务人员到社区兼职，鼓励医务人员到医养结合服务机构工作或开展志愿服务。定期开展医护人员的专业培训，提升其对老年人常见病、慢性病的诊疗和护理能力。完善医养结合人才激励机制，提高医养结合从业人员的待遇水平，吸引和留住高素质人才从事医养结合服务工作。（责任单位：区人力资源社会保障局、区卫生健康委、区民政局）

2.发挥中医药特色优势。逐步提升中医特色专病（专科）服务在社区卫生服务中心的覆盖率，提升社区卫生服务站和村居卫生室的中医药服务能力，为老年人提供中医诊疗、康复护理、养生保健等服务。（责任单位：区卫生健康委，各乡镇）

3.完善慢性病管理。依托社区卫生服务中心，建立慢性病健康管理支持中心，开展慢性病的筛查评估、随访管理和健康教育，实现慢性病的早发现、早干预、早治疗。（责任单位：区卫生健康委，各乡镇）

（四）协同配合，完善政策支持保障

1.加强医保政策支持。医保总额预算向社区卫生服务机构倾斜，动态调整医保预算总额，落实按病种、按床日付费等医保支付政策，完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。（责任单位：区医保局、区卫生健康委）

2.推动医养产业协同发展。鼓励社会力量参与医养结合服务，支持社会资本举办医养结合机构，通过市场化运作方式，增加医养结合服务供给。引导医养产业与生态旅游、休闲农业等产业融合发展，打造具有崇明特色的医养结合产业模式，为老年人提供更加丰富多样的养老服务。加强医养产业的规划和引导，优化医养产业布局，培育一批医养结合龙头企业和知名品牌，提升医养产业的整体发展水平。（责任单位：区经委、区卫生健康委、区文化旅游局、区农业农村委，各乡镇）

3.完善信息共享机制。推动居民信息互联互通，建立老年人健康档案数据库，打通数据壁垒，实现服务需求精准匹配、健康风险动态监测、医保结算高效便捷。依托“崇明区综合为老服务监管平台”等，记录和管理好老年人的健康数据，提升服务效率和质量。通过对老年人的健康状况进行动态监测和评估，为老年人提供个性化健康管理方案，推动智慧养老模式落地见效。（责任单位：区数据局、区民政局、区卫生健康委、区医保局，各乡镇）

三、保障机制

（一）加强组织领导。各乡镇、各部门要高度重视社区医养结合工作，加强组织领导和沟通协调，明确各部门职责，强化部门协作，建立健全沟通协调机制，定期研究解决工作推进中遇到的困难和问题，确保各项任务落实到位。

（二）强化监督管理。健全医养结合服务质量监管机制，加强对医养结合服务机构的日常监督管理，定期开展服务质量评估和检查，规范医养结合服务行为，确保医养结合服务质量和安全。

（三）广泛宣传动员。充分利用“上海崇明”微信公众号、《崇明报》等宣传渠道，宣传医养结合的重要意义和政策措施，以及医养结合服务中的先进典型和成功经验，提高社会各界对医养结合的认知度和认同感，营造良好的社会舆论氛围，引导更多社会力量参与医养结合服务