养老院连锁 - 长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法自2025年7月1日起执行

第一章 总则

第一条 为加强长期护理保险（以下简称长护保险）失能等级评估管理，保障参保人员合法权益，按照《国家医保局财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》（医保发〔2024〕13号）、《泰州市医疗保障局泰州市财政局关于印发泰州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的通知（泰医保规〔2024〕1号）要求，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市长护保险失能等级评估机构（以下简称评估机构）定点管理工作。

第三条 坚持以人民为中心，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡的原则，不断提升定点管理效能，促进评估行业有序发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

第四条 市医疗保障行政部门负责制定评估机构定点管理及考核有关规定，拟定评估服务协议范本，指导各长护保险统筹地区（以下简称各统筹地区）做好评估机构定点管理服务工作，在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称经办机构）、定点评估机构等的有关行为进行监督。市医疗保险管理中心负责对定点全流程、服务协议中止、解除的适用情形、具体处理程序要求等方面制定经办规程。各统筹地区经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，依评估服务协议进行管理和考核，做好评估机构与经政府招标选定的专业机构（以下简称承办机构）的业务衔接。

第二章 定点评估机构确定

第五条 长护保险评估机构是指依照有关规定对长护保险参保人员开展失能等级评估的机构。

第六条 评估机构实行定点管理。各统筹地区医疗保障行政部门应综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等，合理确定当地定点评估机构数量。实施初期，当已定点的评估机构拥有的评估人员满足各统筹地区每3.5万名参保人员配备2名评估员的标准时，暂停新增定点评估机构。

第七条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。符合以下条件的企事业单位和民办非企业单位，可自愿申请纳入长护保险失能等级评估定点管理。

（一）在本市各统筹地区范围内依法独立登记，业务范围涵盖失能等级评估、身体伤残等级评定或养老服务评估等，具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（二）符合长护保险失能等级评估要求的评估人员总数不少于10名，其中评估专家不少于5名，专职评估专家不少于2名，同一评估人员在同一时期内只可服务于一家评估机构；

（三）具有独立稳定的办公场所且正式运营满3个月；

（四）配备符合本市长护保险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，并配有相应的管理和维护人员；

（五）具有符合本市长护保险评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

（六）依法与其从业人员签订劳动合同、劳务协议，依法缴纳社会保险费；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人不得同时服务于承担依评估结论而开展的长期护理服务工作的机构，也不得同时服务于承担长护保险经办工作的机构；

（八）符合法律法规和省级以上医疗保障行政部门规定的其他要求。

第八条 评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请或受理审核后不予定点：

（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

（二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（五）法律法规规定的其他不予受理定点申请或不予定点的情形。

第九条 评估机构定点采用集中受理模式，定点流程包含申请受理、现场评估、公开公示和协议签订四个方面。

第十条 符合条件的评估机构根据自身服务能力，在经办机构规定的时间内，自愿向经办机构提出申请并提交以下材料：

1.定点失能等级评估机构申请表；

2.有效期内营业执照、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书副本原件及复印件；

3.机构评估能力及系统设施介绍资料；

4.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房有效使用期限不少于1 年；

5.评估人员劳动合同、聘用合同、资质证书、培训合格证等原件及复印件，评估人员名册；

6.各项管理制度（具有符合长护保险管理要求的服务、财务、业务、信息、档案、质量控制、培训考核、满意度考核、投诉管理等相关制度）；

7.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件及复印件；

8.用于联结长护保险信息系统的电脑、打印机等的照片；

9.提交资料真实有效、不存在不予定点情形的承诺书；

10.其他失能等级评估要求有关材料。

第十一条 经办机构对评估机构提供的申请材料进行初步审核，对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

第十二条 经初步审核通过后，经办机构应当对评估机构提交的材料进行书面查验核实，包括但不限于评估机构及其法定代表人或主要负责人、实际控制人的行政处罚、协议处理、信用记录等。核实无误的可按规定开展现场评估；有涉嫌违法违规行为正在接受相关部门调查的，待调查结果认定无违法违规行为后开展现场评估；核实不符合条件的，终止定点流程，告知申请的评估机构并说明理由。经办机构开展现场评估前应当一次性将评估项目和评估标准告知申请机构。

第十三条 经办机构应当按照公平、公正、公开的原则，及时对符合条件的评估机构进行现场评估。评估内容包括服务能力、内部管理、人员资质、信息系统建设等方面。

经办机构指派不少于2名工作人员按照相关评估标准对评估机构进行现场评估打分。申请机构应准备好相关材料或设备供现场核查。

第十四条 现场评估结果分为合格和不合格。评估合格的，纳入择优定点范围；评估不合格的，应当告知其理由。经办机构按照医疗保障行政部门确定的新增定点评估机构数量，根据现场评估打分由高到低择优，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日，公示无异议的纳入协议协商签约范围。

第十五条 经办机构应坚持同类同级机构谈判的内容和标准相对一致的原则，与承办机构、纳入协商签约范围的评估机构就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、评估费用、费用结算、违约处理、退出规则等具体内容进行三方协商谈判，对三方权利、义务及违约处理条款协商一致，签订服务协议后纳入定点协议管理，协议期限一般为1年。经办机构应当向社会公布定点评估机构名单，并向同级医疗保障行政部门备案。

第十六条 对符合条件的评估机构，自受理申请材料之日起至公示纳入定点协议管理，经办机构评估时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入评估期限。

第三章 定点评估机构运行管理

第十七条 定点评估机构应当遵守本市长护保险有关政策规定，按照服务协议要求，加强内部制度建设，建立健全内部质量控制机制，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，确保评估质量和评估结论准确性。

第十八条 定点评估机构应当建立规范的评估人员管理制度，确保评估人员公正规范开展失能等级评估工作。按照要求组织评估人员定期开展内部培训或参加医疗保障部门组织的培训，确保评估人员熟悉长护保险相关政策、掌握评估技能。

第十九条 定点评估机构建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、失能等级评估结论书等档案的留存归档，评估服务协议期限届满或协议终止时按规定及时将完整档案移交各统筹地区承办机构。

第二十条 定点评估机构应当建立长护保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全，未经经办机构授权不得向任何机构或个人提供档案信息（法律有规定的除外）；按要求使用规定的长护保险失能等级评估相关功能模块和长护保险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。

第二十一条 定点评估机构应配合经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十二条 定点评估机构在协议履行期间，单位名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内，按规定向经办机构提交变更申请。如变更前后营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书）的统一社会信用代码证号不一致的，应当按照新的评估机构重新申请定点。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点评估机构不符合本办法规定的，应当解除评估服务协议。

第四章 监督管理

第二十三条 各统筹地区经办机构和承办机构依据服务协议，结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理，作出中止或解除评估服务协议等处理时，向同级医疗保障行政部门报备。

经办机构应当对定点评估机构定期开展考核评价，考核结果与评估费用支付、协议续签等挂钩。考核评价办法由市医疗保障行政部门制定。

第二十四条 各统筹地区医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照评估服务协议处理；属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十五条 医疗保障行政部门和经办机构应当探索拓宽监督途径、创新监督方式，通过第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

第五章 附则

第二十六条逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。

第二十七条 本办法自2025年7月1日起执行。